La cholestase de la grossesse est une affection h\u00e9patique sp\u00e9cifique \u00e0 la gestation, caract\u00e9ris\u00e9e par un ralentissement ou un blocage du flux biliaire dans le foie, entra\u00eenant une accumulation d’acides biliaires dans le sang maternel. Elle touche environ 0,5 \u00e0 2 % des femmes enceintes en France, avec des variations importantes selon les origines g\u00e9ographiques et g\u00e9n\u00e9tiques. Cette pathologie appara\u00eet le plus souvent au troisi\u00e8me trimestre, entre la 28e et la 36e semaine d’am\u00e9norrh\u00e9e.<\/p>\n
Reconna\u00eetre rapidement les signes cliniques permet de prot\u00e9ger \u00e0 la fois la m\u00e8re et le b\u00e9b\u00e9, car les risques f\u0153taux peuvent \u00eatre graves en l’absence de prise en charge adapt\u00e9e. Cet article d\u00e9taille les m\u00e9canismes biologiques en jeu, les sympt\u00f4mes caract\u00e9ristiques, les examens diagnostiques \u00e0 r\u00e9aliser, les options th\u00e9rapeutiques disponibles et les modalit\u00e9s de surveillance recommand\u00e9es par le corps m\u00e9dical. Une FAQ r\u00e9pond aux questions les plus fr\u00e9quemment pos\u00e9es par les futures mamans concern\u00e9es.<\/p>\n
La cholestase gravidique, \u00e9galement appel\u00e9e cholestase intra-h\u00e9patique de la grossesse (CIHG), d\u00e9signe une perturbation du transport de la bile \u00e0 l’int\u00e9rieur des cellules h\u00e9patiques, provoqu\u00e9e par les modifications hormonales propres \u00e0 la gestation. La bile, produite en continu par le foie, ne s’\u00e9coule plus normalement vers les voies biliaires, et ses composants \u2014 en particulier les acides biliaires \u2014 s’accumulent dans le sang.<\/p>\n
Cette stase biliaire est distincte d’une obstruction m\u00e9canique externe, comme un calcul v\u00e9siculaire ou une compression tumorale. Il s’agit d’un ph\u00e9nom\u00e8ne purement fonctionnel, li\u00e9 \u00e0 la sensibilit\u00e9 hormonale de certaines femmes pr\u00e9dispos\u00e9es g\u00e9n\u00e9tiquement.<\/p>\n
| Caract\u00e9ristique | Cholestase intra-h\u00e9patique de la grossesse | Obstruction biliaire m\u00e9canique |
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\n| Origine | Fonctionnelle, hormonale | M\u00e9canique (calcul, tumeur) |
\n| Localisation | \u00c0 l’int\u00e9rieur des cellules h\u00e9patiques | Dans les canaux biliaires extra-h\u00e9patiques |
\n| R\u00e9versibilit\u00e9 | Totale apr\u00e8s l’accouchement | Variable selon la cause |
\n| Population concern\u00e9e | Femmes enceintes pr\u00e9dispos\u00e9es | Tout public |
\n| Traitement principal | Acide ursod\u00e9soxycholique, surveillance | Intervention chirurgicale ou endoscopique |
\n| Risque f\u0153tal | \u00c9lev\u00e9 sans prise en charge | Indirect, li\u00e9 \u00e0 l’\u00e9tat maternel |<\/p>\n
La distinction est cliniquement fondamentale, car la prise en charge diff\u00e8re radicalement selon la nature du trouble.<\/p>\n
Plusieurs facteurs convergent pour expliquer l’apparition de cette pathologie, sans qu’une cause unique soit toujours identifiable.<\/p>\n
Les \u0153strog\u00e8nes et la progest\u00e9rone atteignent des concentrations tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es en fin de grossesse. Ces hormones modifient la perm\u00e9abilit\u00e9 membranaire des h\u00e9patocytes et r\u00e9duisent l’expression de certaines prot\u00e9ines transporteuses de la bile, notamment ABCB11 et ABCB4.<\/p>\n
Cette inhibition ralentit l’excr\u00e9tion des acides biliaires vers les canalicules, provoquant leur reflux dans la circulation sanguine. La concentration s\u00e9rique des acides biliaires peut alors d\u00e9passer 10 micromoles par litre, seuil retenu pour d\u00e9finir la cholestase clinique.<\/p>\n
Des mutations ou des polymorphismes dans les g\u00e8nes codant pour les transporteurs biliaires augmentent significativement la vuln\u00e9rabilit\u00e9. Les femmes ayant un ant\u00e9c\u00e9dent personnel ou familial de cholestase gravidique pr\u00e9sentent un risque de r\u00e9cidive estim\u00e9 entre 45 et 70 %.<\/p>\n
Certaines populations, comme les femmes originaires d’Am\u00e9rique du Sud (notamment du Chili), d’Asie du Sud-Est ou des pays scandinaves, montrent une pr\u00e9valence plus \u00e9lev\u00e9e, ce qui confirme la dimension h\u00e9r\u00e9ditaire.<\/p>\n
Le sympt\u00f4me dominant, pr\u00e9sent dans plus de 80 % des cas, est le prurit \u2014 c’est-\u00e0-dire des d\u00e9mangeaisons intenses et persistantes \u2014 qui survient sans l\u00e9sion cutan\u00e9e visible au d\u00e9part.<\/p>\n
Ce prurit est particuli\u00e8rement caract\u00e9ristique lorsqu’il touche les paumes des mains et les plantes des pieds, souvent de fa\u00e7on plus intense la nuit. Il peut s’\u00e9tendre progressivement au tronc, aux membres et au visage.<\/p>\n
L’intensit\u00e9 nocturne perturbe le sommeil, alt\u00e8re la qualit\u00e9 de vie maternelle et repr\u00e9sente un indice clinique pr\u00e9cieux pour orienter le diagnostic. Contrairement aux dermites classiques de la grossesse, aucune \u00e9ruption primaire n’est visible avant le grattage.<\/p>\n
Au-del\u00e0 du prurit, d’autres signes peuvent appara\u00eetre et m\u00e9ritent attention :<\/p>\n
Ces sympt\u00f4mes surviennent g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s la 28e semaine, bien que des formes pr\u00e9coces \u2014 d\u00e8s la 20e semaine \u2014 soient d\u00e9crites dans la litt\u00e9rature m\u00e9dicale.<\/p>\n
Une consultation rapide s’impose sans d\u00e9lai si :<\/p>\n
Le Minist\u00e8re de la Sant\u00e9 recommande de ne jamais minimiser un prurit intense pendant la gestation et de consulter un professionnel de sant\u00e9 sans attendre le prochain rendez-vous de routine.<\/p>\n
Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques, aucun signe seul n’\u00e9tant suffisant pour affirmer la pathologie.<\/p>\n
Le dosage des acides biliaires totaux s\u00e9riques constitue l’examen de r\u00e9f\u00e9rence. Un taux sup\u00e9rieur \u00e0 10 micromoles par litre \u00e0 jeun confirme la cholestase, tandis qu’un taux sup\u00e9rieur \u00e0 40 micromoles par litre est associ\u00e9 \u00e0 un risque f\u0153tal significativement accru, notamment de mort f\u0153tale in utero.<\/p>\n
Le bilan h\u00e9patique complet comprend :<\/p>\n
Une \u00e9chographie h\u00e9patique et des voies biliaires est syst\u00e9matiquement r\u00e9alis\u00e9e afin d’\u00e9liminer une cause obstructive m\u00e9canique. Elle permet de visualiser d’\u00e9ventuels calculs ou une dilatation des voies biliaires.<\/p>\n
Un bilan s\u00e9rologique h\u00e9patique (h\u00e9patites B et C, EBV, CMV) est propos\u00e9 pour exclure une h\u00e9patite virale intercurrente. Le suivi est ensuite assur\u00e9 par des dosages r\u00e9p\u00e9t\u00e9s des acides biliaires, g\u00e9n\u00e9ralement toutes les 1 \u00e0 2 semaines selon la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9.<\/p>\n
La cholestase gravidique pr\u00e9sente un profil de risque asym\u00e9trique : relativement b\u00e9nigne pour la m\u00e8re, potentiellement grave pour le f\u0153tus.<\/p>\n
Pour la future maman, les complications directes restent limit\u00e9es dans la grande majorit\u00e9 des cas. La principale pr\u00e9occupation est le d\u00e9ficit en vitamines liposolubles (A, D, E, K), li\u00e9 \u00e0 la malabsorption des graisses cons\u00e9cutive \u00e0 la r\u00e9duction du flux biliaire intestinal.<\/p>\n
Un d\u00e9ficit en vitamine K peut prolonger les temps de coagulation et augmenter le risque h\u00e9morragique lors de l’accouchement. Une suppl\u00e9mentation pr\u00e9ventive est donc souvent prescrite.<\/p>\n
Les risques pour le b\u00e9b\u00e9 sont nettement plus pr\u00e9occupants et justifient la surveillance intensive mise en place d\u00e8s le diagnostic :<\/p>\n
Lorsque le taux d’acides biliaires d\u00e9passe 100 micromoles par litre, certaines \u00e9quipes obst\u00e9tricales envisagent une naissance programm\u00e9e d\u00e8s la 36e semaine, voire avant selon le contexte clinique.<\/p>\n
La prise en charge associe un traitement m\u00e9dicamenteux cibl\u00e9, une suppl\u00e9mentation vitaminique, une surveillance f\u0153tale renforc\u00e9e et une r\u00e9flexion sur le terme optimal d’accouchement.<\/p>\n
L’acide ursod\u00e9soxycholique (AUDC), \u00e9galement commercialis\u00e9 sous le nom d’Ursofalk ou Delursan, est le traitement de premi\u00e8re intention. Administr\u00e9 \u00e0 des doses de 10 \u00e0 15 mg par kilogramme de poids corporel par jour, il am\u00e9liore l’excr\u00e9tion biliaire, r\u00e9duit le taux s\u00e9rique d’acides biliaires et soulage le prurit dans la majorit\u00e9 des cas.<\/p>\n
Son profil de s\u00e9curit\u00e9 maternel et f\u0153tal est bien document\u00e9, avec aucun effet t\u00e9ratog\u00e8ne rapport\u00e9 dans les \u00e9tudes disponibles. L’am\u00e9lioration clinique survient g\u00e9n\u00e9ralement en 1 \u00e0 2 semaines apr\u00e8s l’instauration du traitement.<\/p>\n
Plusieurs mesures adjuvantes sont associ\u00e9es selon les cas :<\/p>\n
Un monitoring f\u0153tal r\u00e9gulier est instaur\u00e9, comprenant :<\/p>\n
La d\u00e9cision du terme d’accouchement est discut\u00e9e au cas par cas, en r\u00e9union pluridisciplinaire. Les recommandations actuelles, notamment celles du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), pr\u00e9conisent un accouchement d\u00e9clench\u00e9 entre 37 et 38 semaines d’am\u00e9norrh\u00e9e pour les formes mod\u00e9r\u00e9es, et d\u00e8s 35 \u00e0 36 semaines pour les formes s\u00e9v\u00e8res avec acides biliaires sup\u00e9rieurs \u00e0 100 micromoles par litre.<\/p>\n
La cholestase gravidique r\u00e9gresse spontan\u00e9ment et rapidement apr\u00e8s la d\u00e9livrance dans la quasi-totalit\u00e9 des cas. Les taux d’acides biliaires se normalisent en g\u00e9n\u00e9ral dans les 2 \u00e0 8 semaines suivant la naissance.<\/p>\n
Un bilan h\u00e9patique complet est r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 6 et 12 semaines post-partum afin de confirmer la normalisation des param\u00e8tres. Si des anomalies persistent au-del\u00e0 de 3 mois, un bilan h\u00e9patologique approfondi est entrepris pour rechercher une pathologie h\u00e9patique sous-jacente m\u00e9connue.<\/p>\n
Des \u00e9tudes publi\u00e9es dans The Lancet et le British Medical Journal ont montr\u00e9 que les femmes ayant pr\u00e9sent\u00e9 une cholestase gravidique ont un risque l\u00e9g\u00e8rement augment\u00e9 de d\u00e9velopper ult\u00e9rieurement des maladies h\u00e9patiques chroniques, des lithiases biliaires ou des maladies auto-immunes du foie. Une surveillance h\u00e9patologique espac\u00e9e dans le temps reste donc conseill\u00e9e.<\/p>\n
Les contraceptifs oraux combin\u00e9s contenant des \u0153strog\u00e8nes sont d\u00e9conseill\u00e9s apr\u00e8s un \u00e9pisode de cholestase gravidique, en raison du risque de r\u00e9cidive d’une atteinte h\u00e9patique fonctionnelle. Les microprogestatifs, les dispositifs intra-ut\u00e9rins ou les m\u00e9thodes barri\u00e8res repr\u00e9sentent des alternatives appropri\u00e9es.<\/p>\n
La pr\u00e9vention d’une r\u00e9cidive repose essentiellement sur une information claire de la patiente, une surveillance biologique pr\u00e9coce d\u00e8s le d\u00e9but du deuxi\u00e8me trimestre lors des grossesses suivantes, et une concertation avec l’\u00e9quipe obst\u00e9tricale et h\u00e9patologique.<\/p>\n
Un dosage des acides biliaires peut \u00eatre propos\u00e9 d\u00e8s la 20e semaine chez les femmes \u00e0 haut risque de r\u00e9cidive, afin d’anticiper une \u00e9ventuelle aggravation. La mise en place rapide d’un traitement par acide ursod\u00e9soxycholique d\u00e8s les premiers signes biologiques ou cliniques permet de limiter l’exposition f\u0153tale aux acides biliaires en exc\u00e8s.<\/p>\n
La cholestase gravidique est une pathologie h\u00e9patique hormonod\u00e9pendante, r\u00e9versible apr\u00e8s la naissance, mais dont les cons\u00e9quences f\u0153tales peuvent \u00eatre s\u00e9v\u00e8res sans prise en charge rapide. Le prurit palmoplantaire nocturne est le sympt\u00f4me cl\u00e9 \u00e0 ne jamais n\u00e9gliger apr\u00e8s la 24e semaine. Un taux d’acides biliaires sup\u00e9rieur \u00e0 40 micromoles par litre justifie une surveillance obst\u00e9tricale renforc\u00e9e et un traitement par acide ursod\u00e9soxycholique. En cas de doute sur l’un des signes d\u00e9crits dans cet article, consulter sans d\u00e9lai un m\u00e9decin ou une sage-femme reste la d\u00e9cision la plus protectrice pour la m\u00e8re et pour l’enfant \u00e0 na\u00eetre.<\/p>\n
La cholestase de grossesse est-elle dangereuse pour le b\u00e9b\u00e9 ?<\/strong> Le prurit est-il toujours signe d’une cholestase pendant la grossesse ?<\/strong> Peut-on accoucher naturellement avec une cholestase gravidique ?<\/strong> La cholestase gravidique dispara\u00eet-elle apr\u00e8s l’accouchement ?<\/strong> Peut-on reprendre une contraception hormonale apr\u00e8s une cholestase de grossesse ?<\/strong> Brouwers, L., Koster, M. P. H., Page-Christiaens, G. C. M. L., Kemperman, H., Boon, J., Evers, I. M., & Oudijk, M. A. (2015). Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels. American Journal of Obstetrics and Gynecology<\/em>, 212(1), 100.e1\u2013100.e7. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ajog.2014.07.016<\/p>\n Geenes, V., & Williamson, C. (2009). Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World Journal of Gastroenterology<\/em>, 15(17), 2049\u20132066. https:\/\/doi.org\/10.3748\/wjg.15.2049<\/p>\n Ovadia, C., Seed, P. T., Sklavounos, A., Geenes, V., Di Ilio, C., Chambers, J., & Williamson, C. (2019). Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: Results of aggregate and individual patient data meta-analyses. The Lancet<\/em>, 393(10174), 899\u2013909. https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(18)31877-4<\/p>\n Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2011). Obstetric cholestasis<\/em> (Green-top Guideline No. 43). RCOG Press. https:\/\/www.rcog.org.uk\/guidance\/browse-all-guidance\/green-top-guidelines\/obstetric-cholestasis-green-top-guideline-no-43\/<\/p>\n Williamson, C., & Geenes, V. (2014). Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstetrics and Gynecology<\/em>, 124(1), 120\u2013133. https:\/\/doi.org\/10.1097\/AOG.0000000000000346<\/p>\n Marschall, H. U., Wikstr\u00f6m Shemer, E., Ludvigsson, J. F., & Stephansson, O. (2013). Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: A population-based cohort study. Hepatology<\/em>, 58(4), 1385\u20131391. https:\/\/doi.org\/10.1002\/hep.26444<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Cliquez ici pour d\u00e9couvrir cholestase grossesse : sympt\u00f4mes, causes et traitements expliqu\u00e9s par nos m\u00e9decins, et savoir quand consulter.<\/p>\n","protected":false},"author":28,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"footnotes":""},"categories":[881],"tags":[],"class_list":["post-38078","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-grossesse-maternite"],"acf":[],"yoast_head":"\n
\nOui, en l’absence de traitement et de surveillance, la cholestase gravidique peut entra\u00eener une mort f\u0153tale in utero, une pr\u00e9maturit\u00e9 ou une d\u00e9tresse respiratoire n\u00e9onatale. Le risque est directement corr\u00e9l\u00e9 au taux d’acides biliaires s\u00e9riques, notamment au-del\u00e0 de 40 micromoles par litre.<\/p>\n
\nNon, les d\u00e9mangeaisons pendant la gestation peuvent avoir d’autres causes, comme une dermatose bulleuse gravidique, un ecz\u00e9ma ou une r\u00e9action allergique. Toutefois, un prurit intense localis\u00e9 aux paumes et aux plantes, sans l\u00e9sion cutan\u00e9e visible, doit syst\u00e9matiquement faire \u00e9voquer une cholestase et motiver un bilan biologique.<\/p>\n
\nUn accouchement par voie basse est possible dans la majorit\u00e9 des cas, mais le terme est souvent anticip\u00e9 par d\u00e9clenchement m\u00e9dical pour r\u00e9duire le risque f\u0153tal. La d\u00e9cision d\u00e9pend de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 biologique, du terme gestationnel et des conditions obst\u00e9tricales locales.<\/p>\n
\nDans pratiquement tous les cas, les sympt\u00f4mes et les anomalies biologiques disparaissent dans les semaines suivant la naissance. Une normalisation compl\u00e8te intervient g\u00e9n\u00e9ralement dans les 2 \u00e0 8 semaines post-partum, confirm\u00e9e par un bilan h\u00e9patique de contr\u00f4le.<\/p>\n
\nLes pilules contenant des \u0153strog\u00e8nes sont d\u00e9conseill\u00e9es en raison du risque de r\u00e9cidive h\u00e9patique. Des alternatives non hormonales ou \u00e0 base de progestatif seul sont pr\u00e9f\u00e9rables et doivent \u00eatre discut\u00e9es avec le m\u00e9decin traitant ou le gyn\u00e9cologue.<\/p>\nSources<\/h2>\n